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注文日　　　年　　月　　日（　　）

ＦＡＸ受付後２４時間以内に確認のお電話を致します。

お届け日　　　　　　　　　　　　　　　　　　時間指定　　□ 有り　□ なし 　　　　　年　　　月　　　日（　　　　）　（　　　　　時～　　　　　時） 　　 ～　　　月　　　日（　　　　）　　＊母の日は時間指定出来ません
お届け先名前		電話＆携帯 　　　（　　　　　）
お届け先住所
ご依頼者名前		電話＆携帯 　　　（　　　　　）
ご依頼者住所
メール	Eﾒｰﾙ＆携帯ﾒｰﾙ：
	商品画像を配信致します。（母の日は配信出来ません）
お品物	□ アレンジ　□ 花束　□ スタンド花　□ 花鉢　□ 観葉植物 □ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ご用途	□ お祝い　□ 誕生日　□ お見舞い　□ 記念日　□ ご葬儀 □ 法事　　□その他 　□ 母の日（　　　　　　　　　　）
ご用途詳細 商品番号	ホームページ上商品番号　　（例）店舗開店等
ご予算	円（別途消費税） 配達地区は3500円以上は無料		注文数
名札・カード	□ 必要　　　メッセージ内容 □ 不要
商品の色デザイン	おまかせかご希望が有ればご記入下さい □ おまかせ ｲﾒｰｼﾞ　□濃い□普通□淡い 色合い □ﾋﾟﾝｸ□ﾚｯﾄﾞ□ｲｴﾛｰ□ｵﾚﾝｼﾞ□ﾎﾜｲﾄ
その他	受け取る方の年齢層（　　　　　　　）　□ 男性・□ 女性
お支払い方法	□ 銀行振込　□ご来店　□配達時に商品と引き替え □ 領収書必要
お振込先	□ 金融機関　□郵便局　□ジャパネット銀行
お振込口座	商品受付後２４時間以内にＥメール又はＦＡＸでご連絡致します。
お振込口座	銀行　　　　　　　支店　口座番号　　　　　　 振込先名　　　　　　記号　　　　　　　番号